Depressão na Menopausa

Depressão na Menopausa

A sensibilidade individual é, possivelmente, uma das questões mais importantes no desenvolvimento da depressão na menopausa.

Não se pode dizer, com certeza, se a depressão na menopausa é realmente causada pela própria menopausa, como conseqüência das alterações biológicas e endócrinas desse período, da mesma forma que acontece com a osteoporose ou com as ondas de calor, se a depressão aparece juntamente com a menopausa como coincidência, ou ainda, se é um reagravamento de estados depressivos anteriores.

É a sensibilidade individual, possivelmente, uma das questões mais importantes no desenvolvimento da depressão na menopausa. Dessa sensibilidade fazem parte as idiossincrasias pessoais, capazes de vulnerabilizar a mulher às alterações hormonais, tal como acontece na Tensão Pré Menstrual ou na Depressão Pós-parto, o psicodinamismo próprio de cada pessoa e a capacidade afetiva de cada um para adaptação às diversas fases da vida. Aqui importam a adaptação emocional à menopausa, os conflitos atuais e passados e o perfil afetivo pregresso da paciente.

Tenhamos ou não a certeza do papel hormonal no desenvolvimento da depressão menopáusica, uma coisa parece certa: há uma maior incidência de depressão em mulheres peri-menopáusicas e menopáusicas do que em mulheres pré-menopáusicas. A Depressão Peri-Menopáusica é aquela detectada até 5 anos antes da menopausa propriamente dita. Em relação à depressão na população geral, existem referências sobre alterações na incidência de depressão entre homens e mulheres depois dos 50 anos: antes dos 50 anos a incidência entre os sexos é aproximadamente a mesma e, depois dessa idade, é francamente mais prevalente em mulheres.

Não se pode negar existirem mulheres emocionalmente mais vulneráveis às variações circadianas de sua constelação hormonal, seja por ocasião da menarca, do período pré-menstrual, pós-parto e, evidentemente, da menopausa. Ainda que seja certo, também, uma grande probabilidade dessas pacientes serem emocionalmente vulneráveis às demais mudanças em suas vidas, além das hormonais. Para a paciente que está diante de seu médico queixando-se de depressão, além dos outros sintomas da menopausa, pouco interessa saber se aquele mal estar emocional é tido como conseqüência ou comorbidade desta. Seu desejo é pela resolutividade.

Base de Tratamento

A questão do tratamento dos sintomas molestos da menopausa repousa em algumas questões ainda não totalmente esclarecidas: deve-se ou não tratá-los? deve-se ou não tratá-los com reposição hormonal? Deve-se ou não tratá-los com reposição hormonal isoladamente?

Pela média dos trabalhos dos dois últimos anos, tem sido vantajoso o tratamento dos sintomas menopáusicos. Entre os tratamentos propostos tem prevalecido o Tratamento de Reposição Hormonal (TRH). Quanto a ser melhor este tipo de tratamento na forma isolada parece não haver ainda um consenso.

Em 1998 Pisani estuda dois grupos de 44 mulheres na menopausa; o primeiro grupo submetido à tratamento transdérmico de hormônio-terapia e o segundo fazendo uso de placebo. Os sintomas menopáusicos em ambos os grupos apareceram na seguinte incidência: ondas de calor em 65%, ansiedade em 60%, depressão em 50%, parestesias e astenia em 40%, insônia em 35%, diminuição da memória em 30%, ressecamento vaginal e dispareunia em 15%. Além desses sintomas associados à menopausa o autor procurava avaliar também o interesse sexual das pacientes. A conclusão do autor aponta para a insuficiência do tratamento com hormônios, isoladamente, para a resolução satisfatória de todos esses sintomas, embora tenha havido melhora das ondas de calor, insônia e ressecamento vaginal.

Ainda sobre os acanhados efeitos terapêuticos de hormônios usados isoladamente no tratamento da síndrome da menopausa, Pearce (1997) é mais contundente ao concluir não haver grandes diferenças no alívio dos sintomas físicos ou psíquicos, até dois meses depois de iniciado o tratamento em comparação com placebo.

Outros trabalhos apontam para efeitos mais satisfatórios da hormonioterapia de reposição isoladamente no quadro da menopausa. Pearlstein considera satisfatório esse tratamento para alívio dos sintomas vasomotores, ósseos e genitais. Para a depressão, entretanto, não vê benefícios significativos só com os hormônios e recomenda também a associação de antidepressivos.

Terapia Antidepressiva

A terapia antidepressiva para mulheres peri ou menopáusicas tem indicação formal quando se detectam sintomas depressivos de moderados a graves. Se essa terapia se dará isoladamente ou associada aos hormônios é uma questão que deve ser avaliada para cada caso. De qualquer maneira, essa associação costuma resolver a expressiva maioria dos casos de grave Depressão na Menopausa.

A prescrição de antidepressivos para pacientes na meia-idade deve observar alguns aspectos importantes. A sedação, por exemplo, pode ser um efeito colateral bastante incômodo, considerando os riscos de fraturas e a limitação sócio-ocupacional. Os efeitos anticolinérgicos também devem ser considerados, tanto para os pacientes cardiopatas, quanto para os idosos em geral, mais sensíveis à esses efeitos (Cohen, 1997).

Por questões de segurança em relação aos efeitos colaterais, os antidepressivos ISRS têm sido preferidos aos tricíclicos, preferência que se justifica ainda mais diante de algumas situações clínicas encontradiças na meia-idade, como pode ser o caso dos problemas cardiocirculatórios ou da sensibilidade aumentada para efeitos anticolinérgicos. Entre os ISRS a fluoxetina pode ser iniciada na dose de 10 mg/dia e aumentada para 20 mg/dia e a sertralina pode ser iniciada com 25-50 mg/dia, podendo chegar à 100 mg/dia.

A esta altura, não nos constrange apresentar aqui nossa opinião pessoal sobre a fisiopatologia e tratamento da depressão na menopausa, principalmente tendo em vista a falta de concordância sobre o tema na literatura mundial. Para nós, o estado depressivo, concomitante ao aparecimento da menopausa, pode ter três implicações:

1 - se a depressão for de qualquer grau (leve, moderado ou grave) e aparecer em pacientes com antecedentes de alterações afetivas concomitantes ao período pré-menstrual e/ou pós-parto, deve tratar-se, possivelmente, de uma conseqüência direta às alterações neuro-endócrinas da menopausa. Nesses casos a terapia de reposição hormonal pode ser eficiente para os casos leves, mesmo quando usada isoladamente. Para os casos de grau moderado e grave podem estar indicados também e conjuntamente os antidepressivos.

2 – se a depressão for de grau moderado a grave e aparecer em pacientes com antecedentes prévios de algum transtorno afetivo independente do período pré-menstrual e/ou pós-parto, deve tratar-se, possivelmente, de uma comorbidade do transtorno afetivo à menopausa. Neste caso os antidepressivos podem ser eficientes mesmo quando usados isoladamente. Havendo outros sintomas menopáusicos além do afeto, os hormônios podem ser coadjuvantes.

3 – se a depressão tiver um grau leve e aparecer em pacientes sem antecedentes afetivos prévios e sem antecedentes de alterações afetivas pré-menstruais ou pós-parto, deve tratar-se, possivelmente, de uma conseqüência direta às alterações neuro-endócrinicas da menopausa e/ou associado à circunstâncias vivenciais que permeiam a existência da mulher menopáusica. Nesses casos a terapia de reposição hormonal pode ser eficiente, mesmo quando usada isoladamente e está indicada a psicoterapia.

Conclusão

Tendo em vista que o quadro depressivo da menopausa não costuma ser diferente do Episódio Depressivo especificado na CID.10 (Classificação Internacional de Doenças) e no DSM.IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), tendo em vista também que não se pode estabelecer, com certeza, se a depressão peri ou menopáusica depende diretamente das alterações hormonais ou se é apenas uma comorbidade à elas e, tendo em vista ainda que a literatura tem apontado para uma não resolutividade do tratamento hormonal isolado para esses estados depressivos, está mais que justificado associar-se ao eventual tratamento hormonal para a sintomatologia da menopausa, também o tratamento psicofarmacológico com antidepressivos.

À cliente interessa o alívio e o bem estar. Independentemente de a literatura mundial digladiar-se com diversas tendências e teorias sobre a determinância ou não dos hormônios sobre os sintomas depressivos, o bom senso deve nortear a conduta médica de caso-a-caso. Ao clínico deve interessar a questão da segurança dos antidepressivos atuais, seus efeitos colaterais, a questão da dependência ou não, a sedação desnecessária e, principalmente a relação custo-benefício.

Entre os antidepressivos utilizados na meia idade, como é o caso da paciente menopáusica, deve-se escolher aqueles com menores efeitos colaterais. As pessoas mais idosas costumam ter sensibilidade aumentada aos efeitos anticolinérgicos próprios dos antidepressivos tricíclicos, podendo apresentar francos episódios de confusão mental em alguns casos.

Embora algumas pesquisas tenham sugerido que os antidepressivos tricíclicos sejam tão eficientes quanto os antidepressivos Inibidores Seletivos de Recaptação de Serotonina (ISRS) em alguns tipos de depressão da meia-idade, a maioria dos autores tem recomendado antidepressivos ISRS como primeira escolha devido à sua segurança.

Esta segurança diz respeito à ausência de (ou muito escassos) efeitos anticolinérgicos, cardiovasculares e sedativos dos inibidores seletivos em comparação aos tricíclicos, conseqüentemente à maior tolerabilidade à esses ISRS (Reynolds, 1996). Ente esses ISRS recomendados destacam-se a fluoxetina e a sertralina.

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