Depressão na Menopausa

Depressão na Menopausa

A sensibilidade individual é, possivelmente, uma das questões mais importantes no desenvolvimento da depressão na menopausa.

Não se pode dizer, com certeza, se a depressão na menopausa é realmente causada pela própria menopausa, como conseqüência das alterações biológicas e endócrinas desse período, da mesma forma que acontece com a osteoporose ou com as ondas de calor, se a depressão aparece juntamente com a menopausa como coincidência, ou ainda, se é um reagravamento de estados depressivos anteriores.

É a sensibilidade individual, possivelmente, uma das questões mais importantes no desenvolvimento da depressão na menopausa. Dessa sensibilidade fazem parte as idiossincrasias pessoais, capazes de vulnerabilizar a mulher às alterações hormonais, tal como acontece na Tensão Pré Menstrual ou na Depressão Pós-parto, o psicodinamismo próprio de cada pessoa e a capacidade afetiva de cada um para adaptação às diversas fases da vida. Aqui importam a adaptação emocional à menopausa, os conflitos atuais e passados e o perfil afetivo pregresso da paciente.

Nicol (1996), revendo 94 artigos dos últimos 30 anos, considera os dados insuficientes para dizer-se, com certeza, ser a menopausa a causa da depressão em mulheres que atravessam esse período evolutivo. Há uma tendência recente em considerar os sintomas da menopausa como sendo causados pela combinação de vários fatores e não apenas à falência ovariana. Valorizam-se as alterações orgânicas possíveis no climatério, influências culturais, sensibilidade individual e dificuldades sociais, entre outros bons motivos para a sintomatologia menopáusica (Robinson, 1996).

Tenhamos ou não a certeza do papel hormonal no desenvolvimento da depressão menopáusica, uma coisa parece certa: há uma maior incidência de depressão em mulheres peri-menopáusicas e menopáusicas do que em mulheres pré-menopáusicas (Baker, 1997). A Depressão Peri-Menopáusica é aquela detectada até 5 anos antes da menopausa propriamente dita. Em relação à depressão na população geral, existem referências sobre alterações na incidência de depressão entre homens e mulheres depois dos 50 anos: antes dos 50 anos a incidência entre os sexos é aproximadamente a mesma e, depois dessa idade, é francamente mais prevalente em mulheres (Bebbington e cols., 1998).

Não se pode negar existirem mulheres emocionalmente mais vulneráveis às variações circadianas de sua constelação hormonal, seja por ocasião da menarca, do período pré-menstrual, pós-parto e, evidentemente, da menopausa. Ainda que seja certo, também, uma grande probabilidade dessas pacientes serem emocionalmente vulneráveis às demais mudanças em suas vidas, além das hormonais. Para a paciente que está diante de seu médico queixando-se de depressão, além dos outros sintomas da menopausa, pouco interessa saber se aquele mal estar emocional é tido como conseqüência ou comorbidade desta. Seu desejo é pela resolutividade.

Incidência

Evidentemente não se pode falar ainda, com certeza, numa determinada incidência da síndrome sintomática da menopausa. Não se pode falar em incidência por não se ter um consenso entre os autores sobre quais seriam, exatamente, os sintomas da menopausa. Ora, não se chegando a um acordo sobre quais são os sintomas seguramente associados à menopausa não será possível estabelecer-se, com certeza, qual seria sua incidência baseada num quadro clínico.

Porter (1996), por exemplo, representando autores mais generosos, detecta um quadro menopáusico significativo em 57% das mulheres, tomando por base uma lista de 15 sintomas associados à menopausa. Dessas pacientes, apenas 22% atribuíram importância relevante às suas queixas e nem sempre associavam, por si mesmas, a depressão emocional como um dos sintomas atrelados ao quadro menopáusico, embora este sintoma estivesse fortemente presente.

Corroborando isso, Zhao (1996) encontra uma incidência de depressão em 46,1% de 419 mulheres com idade entre 45 e 55 anos. Entre essas pacientes, 30,1% apresentavam os sintomas depressivos em grau moderado ou severo e o restante em grau leve. Para Punyahotra (1997), os sintomas mais comuns que aparecem em 51% das pacientes menopausadas foram dores nas juntas, ondas de calor, atrofia da mucosa vaginal, depressão emocional e insônia.

Por outro lado, Coope (1996), menos flexível, restringe ao máximo aquilo que considera sintomas da menopausa. Para ele, somente as ondas de calor, suores noturnos (sintomas vasomotores) e ressecamento vaginal estariam diretamente associados à falência ovariana pois, como observa, são os únicos que respondem bem à reposição hormonal isoladamente. A artralgia, a depressão e outros sintomas emocionais podem ser encontradiços na meia idade e não seriam exclusivos e/ou específicos da menopausa. Tais sintomas, ele mesmo reconhece, não são responsivos à terapêutica hormonal isolada.

A idade média para aparecimento da menopausa, segundo pesquisa com 268 mulheres na Inglaterra, foi de 50,13 anos (Punyahotra, 1997). Outros autores preferem não estabelecer uma idade média para a menopausa, tendo em vista as inúmeras variáveis individuais. Cramer (1996) parte do princípio que uma mulher deve experimentar uma média de 300 ciclos durante sua vida. As variáveis que considera significativas para a menopausa mais precoce são o tabagismo, a depressão emocional, a ooforectomia em adulta jovem e a história familiar de menopausa precoce. Portanto, na década de 90 corrobora-se a idade média para a menopausa como sendo a mesma calculada há muitas décadas, ou seja, em torno dos 50 anos.

Fatores Predisponentes e Fisiopatológicos

Apesar dos achados hormonais não estarem diretamente relacionados às alterações emocionais, Saletu e cols. (1996), mediante minucioso trabalho em 129 mulheres menopausadas, concluíram que baixos níveis de estradiol contribuem para a diminuição do nível de vigilância neurofisiológica a qual, por sua vez, se relacionaria com a sintomatologia depressiva da menopausa. Este nível de vigilância neurofisiológica foi criteriosamente avaliada eletroencefalograficamente e a depressão associada à tal achado correlacionou-se com uma hiperatividade frontal direita e hipoatividade frontal esquerda.

E, de fato, o estrogênio parece exercer algum efeito sobre o comportamento, cognição e emoção através de sua interação com os neuroreceptores estrogênicos. As alterações neuro-endócrinas conseqüentes aos níveis diminuídos dos estrogênicos têm sido associados à diversas alterações emocionais ou à recorrência de transtornos afetivos anteriores em várias fases da vida feminina, notadamente nos períodos pré-menstruais, puerperais e do climatério. Stahl (1998) prevê que os avanços na administração de antidepressivos associados à estrogênios para essas pacientes expandirão as fronteiras da psiquiatria feminina.

Arpels (1996), pesquisa casos de Tensão Pré-menstrual, de Depressão Pós-parto e Depressão Peri-menopáusica e menopáusica, relacionando os sintomas emocionais próprios desses períodos como sendo a depressão, distúrbios do sono, irritabilidade, ansiedade, pânico e distúrbios de memória. Adepto da idéia acerca da influência estrogênica sobre o sistema nervoso, esse autor chega a afirmar que o cérebro, em mulheres, é um órgão alvo do estrogênio ("the brain in women has been shown to be an estrogen target organ").

Antecedentes afetivos pessoais parecem ser, entre os autores, um dos fatores predisponentes de maior peso para o surgimento da depressão na menopausa. Em 1996, Woods pesquisou a ocorrência de 4 modalidades de humor na fase menopáusica: depressão franca, traços depressivos, depressão controlada e ausência de depressão. A depressão franca era mais freqüente entre as pacientes com sintomas vasomotores (ondas de calor) e com história pregressa de síndrome pré-menstrual e depressão pós-parto. A presença de antecedentes afetivos em pacientes com depressão menopáusica é corroborada por outros autores. Pearlstein (1997), também estabelece relações entre o risco aumentado para depressão peri e menopaúsica com antecedentes pessoais de transtorno afetivo e com alterações afetivas relacionadas ao parto e puerpério.

Entre os fatores somáticos que favorecem a ocorrência de sintomas menopáusicos depressivos deve-se destacar a Diabetes Melitus Insulino Dependente. Malacara e cols. (1997), comparando diabéticas e não diabéticas, constataram que as mulheres diabéticas apresentavam uma prevalência maior de sintomas emocionais na menopausa, e entre esses a depressão.

Também se pode constatar um aumento significativo na incidência de depressão no climatério num grupo de 285 mulheres histerectomizadas previamente em comparação à um grupo não histerectomizado (Carranza, 1997). Neste caso a depressão ocorreu com freqüência maior do que as alterações dos níveis hormonais, de lipídeos e da densidade óssea.

Base de Tratamento

A questão do tratamento dos sintomas molestos da menopausa repousa em algumas questões ainda não totalmente esclarecidas: deve-se ou não tratá-los? deve-se ou não tratá-los com reposição hormonal? Deve-se ou não tratá-los com reposição hormonal isoladamente?

Pela média dos trabalhos dos dois últimos anos, tem sido vantajoso o tratamento dos sintomas menopáusicos. Entre os tratamentos propostos tem prevalecido o Tratamento de Reposição Hormonal (TRH). Quanto a ser melhor este tipo de tratamento na forma isolada parece não haver ainda um consenso.

Em 1998 Pisani estuda dois grupos de 44 mulheres na menopausa; o primeiro grupo submetido à tratamento transdérmico de hormônio-terapia e o segundo fazendo uso de placebo. Os sintomas menopáusicos em ambos os grupos apareceram na seguinte incidência: ondas de calor em 65%, ansiedade em 60%, depressão em 50%, parestesias e astenia em 40%, insônia em 35%, diminuição da memória em 30%, ressecamento vaginal e dispareunia em 15%. Além desses sintomas associados à menopausa o autor procurava avaliar também o interesse sexual das pacientes. A conclusão do autor aponta para a insuficiência do tratamento com hormônios, isoladamente, para a resolução satisfatória de todos esses sintomas, embora tenha havido melhora das ondas de calor, insônia e ressecamento vaginal.

Ainda sobre os acanhados efeitos terapêuticos de hormônios usados isoladamente no tratamento da síndrome da menopausa, Pearce (1997) é mais contundente ao concluir não haver grandes diferenças no alívio dos sintomas físicos ou psíquicos, até dois meses depois de iniciado o tratamento em comparação com placebo.

Outros trabalhos apontam para efeitos mais satisfatórios da hormonioterapia de reposição isoladamente no quadro da menopausa. Pearlstein considera satisfatório esse tratamento para alívio dos sintomas vasomotores, ósseos e genitais. Para a depressão, entretanto, não vê benefícios significativos só com os hormônios e recomenda também a associação de antidepressivos.

Terapia de Reposição Hormonal

Atualmente milhões de mulheres pré, pós ou menopáusicas, no mundo todo, estão recebendo de seus ginecologistas e geriatras o que se conhece por Terapia de Reposição Hormonal. A literatura médica tem sido bastante abrangente sobre os benefícios, riscos, efeitos indesejáveis, indicações e contra-indicações da estrogênio-terapia (terapia de reposição com o hormônio feminino estrogênio).

Indicações para Terapia Hormonal

A terapia de reposição hormonal com estrogênio para mulheres pós-menopausa teve, inicialmente, indicação para prevenir a osteoporose freqüente dessa faixa etária e para diminuir os riscos de infarto do miocárdio.

Observou-se que as mulheres submetidas a esse tipo de terapia hormonal também acabavam tendo um aumento da elasticidade e turgência da mucosa vaginal, do tecido perineal e peri-uretral, tecidos estes, fisiologicamente mais ressecados com a menopausa. Tal mudança resolvia, indiretamente, o problema da dor na relação sexual por ressecamento vaginal e a queixa crônica de urgência miccional (vontade de urinar com rapidez e de pouco em pouco), muito incômodos nessa faixa etária.

Além disso, o tratamento a base de estrogênios para a menopausa resolvia também a questão dos tradicionais "fogachos", ondas de calor determinadas por um sintoma vasomotor, bem como atenuava significativamente a depressão própria do climatério e devida ao decréscimo fisiológico dos hormônios.

Mulheres mais jovens que tenham sido submetidas à retirada cirúrgica dos ovários também podem requerer doses substitutivas de hormônios para evitar os problemas típicos da falta desses; "fogachos", osteoporose, ressecamento vaginal, etc.

Contra-indicações da Terapia Hormonal

A Terapia por Reposição de Estrogênio (TRE) está formalmente contra-indicada nas mulheres com história de hemorragias vaginais ou acidentes vasculares, do tipo trombo-embólicos (tromboses, embolias e varizes ou hemorróidas graves).

Quando começar e quando parar com hormônios

Em geral a menopausa, em caráter estrito, é definida clinicamente como um período de seis meses de amenorréia (sem menstruações). Caso não haja história de sangramentos vaginais anormais, a TRE pode ser iniciada nessa fase. Ocasionalmente o tratamento pode ter início antes do período de amenorréia, caso existam sintomas incômodos, tais como as ondas de calor e crises de ansiedade, choro ou angústia que antes não existiam.

Atualmente os testes de Densitometria Óssea, que calculam a perda de cálcio dos ossos, tem sido um dos fatores determinantes para o início do tratamento hormonal. Normalmente esse exame é mais decisivo do que a constatação de alterações hormonais no exame de sangue (dosagem de FSH).

Uma das questões que mais incomoda a cliente e o clínico é sobre o tempo desse tratamento hormonal. Quantos anos, depois da menopausa, se poderia continuar tomando estrogênios? Alguns autores preferem continuar a TRE indefinidamente em mulheres com algum grau significativo de osteoporose.

Terapia Antidepressiva

A terapia antidepressiva para mulheres peri ou menopáusicas tem indicação formal quando se detectam sintomas depressivos de moderados a graves. Se essa terapia se dará isoladamente ou associada aos hormônios é uma questão que deve ser avaliada para cada caso. De qualquer maneira, essa associação costuma resolver a expressiva maioria dos casos de grave Depressão na Menopausa.

A prescrição de antidepressivos para pacientes na meia-idade deve observar alguns aspectos importantes. A sedação, por exemplo, pode ser um efeito colateral bastante incômodo, considerando os riscos de fraturas e a limitação sócio-ocupacional. Os efeitos anticolinérgicos também devem ser considerados, tanto para os pacientes cardiopatas, quanto para os idosos em geral, mais sensíveis à esses efeitos (Cohen, 1997).

Por questões de segurança em relação aos efeitos colaterais, os antidepressivos ISRS têm sido preferidos aos tricíclicos, preferência que se justifica ainda mais diante de algumas situações clínicas encontradiças na meia-idade, como pode ser o caso dos problemas cardiocirculatórios ou da sensibilidade aumentada para efeitos anticolinérgicos (Reynolds, 1996). Entre os ISRS a fluoxetina pode ser iniciada na dose de 10 mg/dia e aumentada para 20 mg/dia (von Moltke, 1993) e a sertralina pode ser iniciada com 25-50 mg/dia, podendo chegar à 100 mg/dia (Armstrong, 1997).

A esta altura, não nos constrange apresentar aqui nossa opinião pessoal sobre a fisiopatologia e tratamento da depressão na menopausa, principalmente tendo em vista a falta de concordância sobre o tema na literatura mundial. Para nós, o estado depressivo, concomitante ao aparecimento da menopausa, pode ter três implicações:

1 - se a depressão for de qualquer grau (leve, moderado ou grave) e aparecer em pacientes com antecedentes de alterações afetivas concomitantes ao período pré-menstrual e/ou pós-parto, deve tratar-se, possivelmente, de uma conseqüência direta às alterações neuro-endócrinas da menopausa. Nesses casos a terapia de reposição hormonal pode ser eficiente para os casos leves, mesmo quando usada isoladamente. Para os casos de grau moderado e grave podem estar indicados também e conjuntamente os antidepressivos.

2 – se a depressão for de grau moderado a grave e aparecer em pacientes com antecedentes prévios de algum transtorno afetivo independente do período pré-menstrual e/ou pós-parto, deve tratar-se, possivelmente, de uma comorbidade do transtorno afetivo à menopausa. Neste caso os antidepressivos podem ser eficientes mesmo quando usados isoladamente. Havendo outros sintomas menopáusicos além do afeto, os hormônios podem ser coadjuvantes.

3 – se a depressão tiver um grau leve e aparecer em pacientes sem antecedentes afetivos prévios e sem antecedentes de alterações afetivas pré-menstruais ou pós-parto, deve tratar-se, possivelmente, de uma conseqüência direta às alterações neuro-endócrinicas da menopausa e/ou associado à circunstâncias vivenciais que permeiam a existência da mulher menopáusica. Nesses casos a terapia de reposição hormonal pode ser eficiente, mesmo quando usada isoladamente e está indicada a psicoterapia.

Conclusão

Tendo em vista que o quadro depressivo da menopausa não costuma ser diferente do Episódio Depressivo especificado na CID.10 (Classificação Internacional de Doenças) e no DSM.IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), tendo em vista também que não se pode estabelecer, com certeza, se a depressão peri ou menopáusica depende diretamente das alterações hormonais ou se é apenas uma comorbidade à elas e, tendo em vista ainda que a literatura tem apontado para uma não resolutividade do tratamento hormonal isolado para esses estados depressivos, está mais que justificado associar-se ao eventual tratamento hormonal para a sintomatologia da menopausa, também o tratamento psicofarmacológico com antidepressivos.

À cliente interessa o alívio e o bem estar. Independentemente de a literatura mundial digladiar-se com diversas tendências e teorias sobre a determinância ou não dos hormônios sobre os sintomas depressivos, o bom senso deve nortear a conduta médica de caso-a-caso. Ao clínico deve interessar a questão da segurança dos antidepressivos atuais, seus efeitos colaterais, a questão da dependência ou não, a sedação desnecessária e, principalmente a relação custo-benefício.

Entre os antidepressivos utilizados na meia idade, como é o caso da paciente menopáusica, deve-se escolher aqueles com menores efeitos colaterais. As pessoas mais idosas costumam ter sensibilidade aumentada aos efeitos anticolinérgicos próprios dos antidepressivos tricíclicos, podendo apresentar francos episódios de confusão mental em alguns casos.

Embora algumas pesquisas tenham sugerido que os antidepressivos tricíclicos sejam tão eficientes quanto os antidepressivos Inibidores Seletivos de Recaptação de Serotonina (ISRS) em alguns tipos de depressão da meia-idade, a maioria dos autores tem recomendado antidepressivos ISRS como primeira escolha devido à sua segurança.

Esta segurança diz respeito à ausência de (ou muito escassos) efeitos anticolinérgicos, cardiovasculares e sedativos dos inibidores seletivos em comparação aos tricíclicos, conseqüentemente à maior tolerabilidade à esses ISRS (Reynolds, 1996). Ente esses ISRS recomendados destacam-se a fluoxetina e a sertralina.

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